分享陈医生门诊中医针灸病历 姓名：张师傅（男，48岁） 职业：出租车司机 就诊

分享陈医生门诊中医针灸病历 姓名：张师傅（男，48岁） 职业：出租车司机 就诊日期：2025年8月25日 主诉：头晕、头痛伴颈部活动加重半年，加重伴视物模糊、耳鸣1月。 现病史：患者半年前开始出现头晕、头痛，颈部转动时症状加重，未系统治疗。1月前症状加重，出现视物模糊、耳鸣。外院颈椎MRI示：颈椎间盘多节段突出，椎动脉受压。诊断为椎动脉型颈椎病。经颈部制动、改善循环药物及康复训练后，头晕头痛稍改善，但仍感颈部僵硬、活动不利，耳鸣、视物模糊未见明显好转，遂来我科寻求针灸治疗。 既往史：无高血压、糖尿病等特殊病史。否认外伤史。 中医四诊： · 望诊：神志清楚，精神稍倦，面色晦暗，形体偏瘦。舌质暗红，苔薄白。 · 闻诊：语声清晰，无异常气味。 · 问诊：头晕如裹，头痛以巅顶及后枕部为甚，颈部活动时加重；耳鸣如蝉，视物模糊；纳食可，睡眠差，多梦，二便调。 · 切诊：脉弦细。颈部肌肉紧张，压痛明显。 辨证分析：患者长期驾车，姿势固定，致颈部筋脉劳损，气血运行不畅。肝主筋，肾主骨，肝肾不足，则筋骨失养；肝阳上亢，清窍被扰，故见头晕、头痛、耳鸣、视物模糊；舌暗红、脉弦细，为肝肾阴虚、肝阳上亢之象；颈部活动加重，提示气滞血瘀。证属肝肾阴虚，肝阳上亢，兼有血瘀。 中医诊断：眩晕（肝肾阴虚，肝阳上亢证） 西医诊断：椎动脉型颈椎病 治则：平肝潜阳、滋补肝肾、活血通络。 针灸处方： · 主穴：风池（双）、天柱（双）、颈夹脊（C5-C7）、百会、太阳（双）、太冲（双）、太溪（双）。 · 配穴：听宫（双）、翳风（双）以通窍聪耳；睛明（双）、光明（双）以明目；足三里（双）、三阴交（双）以益气养血。 · 操作：毫针针刺，选用0.25mm×40mm针具。风池、天柱、颈夹脊穴向脊柱方向斜刺，得气为度；百会平刺；太阳斜刺；太冲、太溪直刺；听宫、翳风、睛明、光明、足三里、三阴交常规针刺。手法以平补平泻为主，留针30分钟。每日1次，10次为一疗程，疗程间休息3天。 医嘱： 1. 针灸治疗后注意颈部保暖，避免受凉。 2. 避免长时间低头驾车，适时活动颈部，配合颈部康复训练。 3. 饮食宜清淡，多食黑芝麻、枸杞等滋补肝肾之品，忌辛辣油腻。 4. 调畅情志，避免情绪激动，保证充足睡眠。 5. 若症状加重或出现新不适，及时复诊。 备注：本案基于患者西医诊断及症状进行中医辨证，针灸治疗需结合个体情况调整。建议定期复查颈椎MRI，评估病情变化。