茯苓桂枝甘草大枣汤析义——镇水逆以安奔豚
《伤寒论》第六十五条云：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此条直指过汗损伤心阳，下焦水气蠢蠢欲动之证，仲景立此方以防患于未然，尽显“治未病”之深意。
一、病机探微：心火衰而肾水动
汗为心液，发汗过多，首伤心阳。心属火，位居上焦如日悬中天；肾属水，处下焦似潜龙在渊。正常状态下，心火下暖肾水，肾水上济心火，谓之“水火既济”。今心阳一虚，镇摄无力，则下焦寒水得隙，欲乘虚上冲，故见“脐下悸”——此正《金匮要略》所言“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死”之先兆。其“欲作”二字，乃仲景警示之笔，提示奔豚虽未大发，然山雨已来，风满危楼。
二、方药解析：崇土制水，平冲降逆
本方虽由桂枝甘草汤加味而成，然立意更深一层：
· 茯苓（半斤，先煮）： 独重半斤，为全方君药。《神农本草经》谓其“主胸胁逆气…利小便”。先煮者，取其味厚力宏，专伐肾邪，利水道以导水下趋，如筑堤开闸，分消水势。
· 桂枝（四两）： 去皮留其温通之性，一则温复心阳以复其用，如旭日重光；二则平冲降逆，以折上冲之水势。
·甘草、大枣： 炙草与擘枣相配，甘温补脾，崇土以制水。正如堤坝坚固，则水不泛滥。此正合《内经》“脾苦湿，急食甘以缓之”之旨。
尤妙在 甘澜水 煎药。以勺扬水万遍，使其水性由寒变温，由沉转轻，取其“动极思静”之性，寓“以水治水”之巧思，助药力以降逆平冲，而无助水邪之弊。
三、鉴别要点：脐下悸与心下悸
此方与桂枝甘草汤证皆因过汗伤阳，然病位有深浅之殊：
· 桂枝甘草汤证： 病位在心，为“心下悸，欲得按”。乃汗后心阳空虚，本体自悸，其势尚轻，如灯烛摇曳，故但需桂、甘辛甘合化，直补心阳。
· 苓桂甘枣汤证： 病位及肾，见“脐下悸”。是心阳虚衰，引动下焦水气，欲作上冲，其势已重，如暗流涌动，故需茯苓为君，培土利水，桂枝化气，标本兼治。
前者是阳虚而水未动，后者是阳虚而水已动。一者治在心，一者治在心肾之间。柯琴于《伤寒来苏集》中评曰：“此方欲作奔豚之主治，乃预防之妙法也”，一语道破天机。
四、古今延用
此方开创了“温阳化饮，平冲降逆”之法门，后世医家莫不宗此。如《金匮要略》治“吐涎沫而癫眩”之五苓散，治“气上冲胸”之桂枝加桂汤，皆由此方之理衍化而来。其“茯苓-桂枝”药对，更成为治疗水气病之核心配伍，广泛应用于痰饮、心悸、眩晕、水肿诸证，展现经方历久弥新的生命力。
综观全方，仲景治水，非独利小便一途，而是集温阳、化气、培土、利水于一体，扶正与祛邪并行不悖。医者若能领会此“扶阳以制水，培土以防水”的层层设防之策，则于中医治水之道，可谓得其三昧矣。
